尊敬的医保患者：

非常感谢您对我院的信任和选择来我院治疗，为了更好地为您提供基本医疗保险服务，并对我院的医保工作给予支持和理解，请您仔细阅读以下条款，如有不明之处我院为您提供咨询服务，咨询电话：医保科 8622828。

一、 医保病人住院时凭住院通知单“医保证、 IC卡”、单位介绍信、住院确认单到住院处办理入院手续，到病房后请主动将医保证、介绍信交当班护士进行身份确认。一旦发现冒名顶替将不得享受医保待遇，由此造成的一切后果将自行负责。急诊入院者在 3天内补办。

二、入院时需根据病情预缴住院押金，用于支付自负费用。住院期间费用不够时，请及时补交，金额由科室护士长根据住院总费用而定，可分次缴纳，但不得欠缴。

三、住院期间使用基本医疗保险规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，个人全部自费。并需由医师填写“医疗保险自费、自负项目协议书”，患者或家属签字同意后方可使用。

四、参保人员入住优质优价病房后，床位费只按12元/日纳入医疗保险基金支付范围。

五、患者住院期间要遵守医院的规章制度，不得无故请假及回家。

六、按比例部分自负的项目：乙类药品、特检费：如： CT、核磁共振、彩色 B超检查、彩色多普勒、 24小时动态心电图检查等、特治费：如：高压氧治疗、射频治疗、电视腹腔镜手术等自付 10%，一次性医用材料 自负10%，特殊内置材料按医保政策相关规定的比例自负。

七、统筹基金不予支付的超标准范围的费用：空调费、陪护费、超标准床位费以及一次性生活用品、其它特殊服务费用等由医保病人全额自负。 下列医疗费用基本医疗保险基金不予支付，需全额交费：

（1）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

（2）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

（3）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

八、按医保协议规定，出院带药不超过 3天量，请您及家人配合和理解。

九、我院为医保病人提供“一日一清单”（由病房护理部提供），费用如有疑问请及时找责任护士或护士长咨询。

您的健康，我们的心愿！